Modelo de evolução Diária de Enfermaria (SOAP)
Padroniza a evolução diária de paciente internado em formato SOAP por problema para prontuário eletrônico.
Para medicina
O que o documento precisa ter
- Dia internação
- dia de internação ex: '4º DI' ou null se não informado
- Diagnósticos ativos
- lista de diagnósticos ativos numerados
- Subjetivo · obrigatório
- evolução subjetiva, queixas do paciente, sintomas e relatos da enfermagem nas ultimas 24h
- Objetivo · obrigatório
- sinais vitais, exame físico por sistemas e exames complementares recentes
- Avaliação · obrigatório
- análise por problema com evolução, justificativa e linha final de síntese geral
- Síntese geral status · obrigatório
- classificação da evolução clínica global do paciente nas ultimas 24h
- Plano · obrigatório
- plano terapêutico e lista numerada de condutas para as próximas 24h
- Texto documento · obrigatório
- corpo completo da evolução em formato SOAP pronta para prontuário eletrônico