Modelo de evolução de Consulta de Retorno Ambulatorial (Crônico).

O que o documento precisa ter

Subjetivo · obrigatório

Seção S do SOAP: queixas, sintomas atuais por sistema, adesão referida, eventos intercorrentes e qualidade de vida

Objetivo · obrigatório

Seção O do SOAP: sinais vitais, dados antropométricos, exame físico dirigido e resultados de exames complementares trazidos

Avaliação · obrigatório

Seção A do SOAP: análise do nível de controle de cada doença crônica ativa segundo diretrizes (SBD, SBC, SBPT, SBN), metas individualizadas e justificativa de condutas

Alerta metas não atingidas

Sinalização técnica quando metas terapêuticas não são atingidas por mais de duas consultas consecutivas, ou null se não houver

Plano · obrigatório

Seção P do SOAP: condutas terapêuticas, exames solicitados, encaminhamentos, atualização vacinal, educação em saúde e intervalo para próximo retorno

Receita

Prescrição medicamentosa estruturada em linhas separadas em linguagem clara para o paciente, ou null se não houver ajustes/prescrições

Texto documento · obrigatório

Evolução ambulatorial completa em formato SOAP e receita médica integrada para inserção no prontuário, sem dados de identificação