Modelo de evolução de Consulta por Telemedicina
Evolução médica no modelo SOAP para atendimentos remotos, documentando consentimento, limitações do exame físico e conformidade com a Resolução CFM nº 2.314/2022.
Para medicina
O que o documento precisa ter
- Modalidade · obrigatório
- Sempre presente.
- Tipo consulta
- Tipo da consulta médica realizada
- Plataforma
- Nome da plataforma utilizada e recursos de segurança ou criptografia informados
- Consentimento registrado · obrigatório
- Sempre presente.
- Subjetivo · obrigatório
- História clínica e relatos do paciente obtidos na entrevista remota
- Objetivo remoto · obrigatório
- Dados vitais referidos pelo paciente, observação por vídeo e descrição dos exames/imagens recebidos
- Limitações exame físico · obrigatório
- Descrição formal das limitações de exame físico inerentes à teleconsulta
- Avaliação · obrigatório
- Impressão diagnóstica ou avaliação clínica fundamentada nos dados disponíveis remotamente
- Cid10
- Código CID-10 associado à avaliação, se informado ou aplicável
- Plano · obrigatório
- Conduta médica, orientações, prescrições digitais emitidas e plano de acompanhamento
- Encaminhamento presencial · obrigatório
- Sempre presente.
- Motivo encaminhamento
- Quando se aplica.
- Texto documento · obrigatório
- Corpo completo da evolução de teleconsulta pronto para integração ao prontuário, sem dados de identificação do médico ou paciente