Modelo de descrição de Procedimento / Relatório Cirúrgico.

O que o documento precisa ter

Diagnóstico preoperatório

Diagnóstico pré-operatório com CID-10, se informado

Diagnóstico posoperatório

Diagnóstico pós-operatório com CID-10, se informado

Procedimento realizado

Nome completo do procedimento realizado e código TUSS, se informado

Tipo anestesia

Tipo de anestesia utilizada (ex: Geral, Raquianestesia, Local, Sedação)

Achados intraoperatórios

Descrição dos achados intraoperatórios, incluindo pertinentes negativos

Descrição técnica

Descrição técnica detalhada e cronológica do procedimento, incluindo síntese e contagem de compressas

Intercorrências

Descrição detalhada de intercorrências e condutas tomadas, ou indicação de ausência de intercorrências

Material anatomopatológico

Descrição da peça cirúrgica ou material enviado para exame anatomopatológico, se houver

Drenos dispositivos

Especificação de drenos, cateteres ou dispositivos deixados no paciente, se houver

Sangramento estimado

Volume estimado de perda sanguínea em mL, se informado

Condição final paciente

Condição clínica do paciente ao término do procedimento e seu destino (ex: RPA, UTI, Quarto)

Antibioticoprofilaxia

Fármaco, dose e momento de administração da antibioticoprofilaxia, se informado

Texto documento · obrigatório

Corpo completo da descrição cirúrgica para registro em prontuário, sem dados de identificação do paciente/médico