Modelo de anamnese de Tornozelo e Pé com Regras de Ottawa
Estruturação de anamnese, exame físico e aplicação das Regras de Ottawa para avaliação de lesões em tornozelo e pé.
Para medicina
O que o documento precisa ter
- Subjetivo · obrigatório
- História da doença atual, mecanismo de trauma, tempo de evolução, dor (EVA) e capacidade de sustentação de carga
- Objetivo · obrigatório
- Achados do exame físico: inspeção, palpação, mobilidade e testes específicos
- Critérios ottawa · obrigatório
- Detalhamento dos pontos de palpação e capacidade de marcha segundo as Regras de Ottawa
- Ottawa positivo · obrigatório
- Indica true se atendeu a pelo menos um critério de Ottawa (com indicação de RX) ou false se negativo
- Classificação entorse
- Grau I, II ou III quando aplicável, ou null se não se tratar de entorse
- Hipótese diagnóstica · obrigatório
- Hipótese diagnóstica principal e diagnósticos diferenciais associados
- Conduta plano · obrigatório
- Plano terapêutico, protocolo POLICE, prescrição sintomática, encaminhamentos ou solicitações de imagem
- Cid10
- Código CID-10 correspondente (ex: S93.4, M77.5) ou null se não informado
- Texto documento · obrigatório
- Corpo completo do documento pronto para impressão/prontuário, sem identificação de paciente ou médico