Modelo de anamnese de Lombalgia, Red Flags e Diretriz PCDT.

O que o documento precisa ter

Classificação dor · obrigatório

Classificação fisiopatológica da dor lombar

Tempo evolução · obrigatório

Duração dos sintomas descritos

Presença red flags · obrigatório

Indica se houve confirmação de pelo menos um sinal de alarme (red flag)

Suspeita cauda equina · obrigatório

Indica suspeita clínica de síndrome da cauda equina (emergência médica)

Conduta imagem · obrigatório

Decisão condizente com a diretriz de prevenção quaternária P4 ou indicação de imagem

Resumo HDA · obrigatório

História da doença atual destacando localização, irradiação, intensidade e fatores agravantes/atenuantes

Rastreio red flags detalhado · obrigatório

Detalhamento da presença ou ausência dos sinais de alarme pesquisados

Achados exame neurológico · obrigatório

Descrição das manobras provocativas, força motora por miótomo, sensibilidade e reflexos

Hipótese diagnóstica CID

Hipótese diagnóstica principal acompanhada do código CID-10 correspondente

Plano terapêutico · obrigatório

Conduta farmacológica, prescrição de fisioterapia e orientações de reabilitação

Sinais alerta e orientações · obrigatório

Orientações prestadas ao paciente sobre sinais de gravidade para retorno imedioto

Texto documento · obrigatório

Corpo completo da anamnese e conduta formatado para prontuário eletrônico, sem cabeçalho nem identificação de paciente/médico