Modelo de evolução odontológica

Registro por sessão: procedimentos realizados por dente, anestesia, materiais, intercorrências, orientações e próxima etapa.

Para odontologia

O que o documento precisa ter

Número da sessão
Quando se aplica.
Procedimentos realizados · obrigatório
Sempre presente.
Intercorrências
Quando se aplica.
Orientações pós-procedimento
Quando se aplica.
Próxima etapa
Quando se aplica.
Evolução · obrigatório
Sempre presente.

Exemplo preenchido

Paciente e dados fictícios

Evolução odontológica

Número da sessão
1ª sessão
Procedimentos realizados
• 36 · Abertura coronária, remoção da restauração fraturada e da cárie, pulpectomia e medicação intracanal · Bloqueio do nervo alveolar inferior esquerdo, lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000, 2 tubetes · Isolamento absoluto; hipoclorito de sódio 2,5%; pasta de hidróxido de cálcio; selamento provisório com cimento de ionômero de vidro • Geral · Orientação de higiene bucal e uso de fio dental
Intercorrências
Pressão arterial aferida antes do procedimento: 132 x 84 mmHg. Sem intercorrências durante a anestesia ou o procedimento.
Orientações pós-procedimento
• Evitar mastigar do lado esquerdo até a próxima sessão • Não comer até passar o efeito da anestesia, para não morder a bochecha ou a língua • Usar o analgésico prescrito somente se houver dor • Procurar a clínica se houver inchaço, dor intensa que não melhora ou perda do selamento provisório
Próxima etapa
Instrumentação e obturação dos canais do 36 em 7 a 10 dias; trazer radiografia panorâmica.
Evolução
Paciente comparece para urgência endodôntica no dente 36. Pressão arterial 132 x 84 mmHg antes do atendimento. Sob bloqueio do nervo alveolar inferior esquerdo (lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000, 2 tubetes) e isolamento absoluto, realizadas remoção da restauração fraturada e da cárie, abertura coronária, pulpectomia, irrigação com hipoclorito de sódio 2,5%, medicação intracanal com hidróxido de cálcio e selamento provisório. Sem intercorrências. Orientada quanto a alimentação, higiene e sinais de alerta; analgésico de uso condicional em receita odontológica. Retorno em 7 a 10 dias para instrumentação e obturação, com radiografia panorâmica.

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