Modelo de evolução de sessão

Registro curto de uma sessão: estado do paciente, condutas realizadas, resposta e plano para a próxima.

Para fisioterapia

O que o documento precisa ter

Número da sessão
Quando se aplica.
Estado inicial · obrigatório
Sempre presente.
Condutas realizadas · obrigatório
Sempre presente.
Resposta durante a sessão
Quando se aplica.
Plano para a próxima sessão
Quando se aplica.
Evolução · obrigatório
Sempre presente.

Exemplo preenchido

Paciente e dados fictícios

Evolução de sessão

Número da sessão
5/16
Estado inicial
Chega referindo dor lombar EN 4/10, melhora em relação à sessão anterior (6/10). Relata ter feito os exercícios domiciliares em 5 dos 7 dias. Sem novos sintomas.
Condutas realizadas
• Mobilização lombar em flexão grau III, 3 × 30 s • Ativação de transverso em 4 apoios com progressão para extensão alternada de membros, 3 × 10 • Ponte bilateral com isometria de 5 s, 3 × 12 • Liberação miofascial de paravertebrais lombares, 5 min • Educação em ergonomia para postura sentada
Resposta durante a sessão
Boa tolerância a todos os exercícios; dor ao final da sessão EN 2/10. Sem dor durante a ponte.
Plano para a próxima sessão
Progredir ponte para unilateral e iniciar prancha frontal com apoio de joelhos.
Evolução
Paciente comparece à 5ª de 16 sessões referindo dor lombar EN 4/10, com melhora em relação à sessão anterior e boa adesão às orientações domiciliares. Realizadas mobilização lombar em flexão, exercícios de controle motor (ativação de transverso em 4 apoios e ponte bilateral com isometria), liberação miofascial de paravertebrais e orientação ergonômica. Boa tolerância, dor ao final da sessão EN 2/10. Programada progressão para ponte unilateral e prancha frontal na próxima sessão.

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