- Número do atendimento
- Retorno de 15 dias
- Medidas
- • PA 142x88 mmHg
• FC 78 bpm
• Glicemia capilar 134 mg/dL (jejum)
• Peso 85,6 kg
- Intervenções realizadas
- • Conferência da caderneta de PA e da caixa semanal de medicamentos
• Aferição de PA e glicemia capilar
• Exame dos pés sem lesões; reforço das orientações de autocuidado
• Administração da vacina dT conforme calendário
• Reforço das orientações sobre redução de sal e participação no grupo de hipertensos
- Avaliação dos resultados
- Controle ineficaz da saúde: em progresso — nenhuma dose omitida em 15 dias com a caixa semanal; PA de 158x96 para 142x88 mmHg, ainda acima da meta. Risco de glicemia instável: em progresso — glicemia de jejum 134 mg/dL, trocou refrigerante por água. Comportamento propenso a risco: não alcançado — mantém 10 cigarros/dia, faltou ao grupo de tabagismo.
- Intercorrências
- Nega cefaleia desde a semana passada. Sem episódios de hipoglicemia. Consulta médica realizada, com ajuste da losartana pelo médico assistente.
- Plano para o próximo atendimento
- Manter aferição de PA 2x/semana com registro; meta abaixo de 140x90 mmHg. Novo convite ao grupo de tabagismo com data marcada. Conferir os exames do protocolo. Retorno em 30 dias.
- Evolução
- Paciente retorna após 15 dias para acompanhamento no programa de hipertensão e diabetes. PA 142x88 mmHg, FC 78 bpm, glicemia capilar em jejum 134 mg/dL, peso 85,6 kg. Refere adesão completa ao esquema medicamentoso com apoio da caixa semanal organizada pela esposa, sem cefaleia na última semana e sem episódios de hipoglicemia. Realizados conferência da caderneta, exame dos pés sem alterações, vacina dT e reforço das orientações alimentares. Diagnósticos de controle ineficaz da saúde e risco de glicemia instável em progresso; comportamento propenso a risco mantido, com tabagismo inalterado. Consulta médica realizada no período, com ajuste terapêutico. Retorno em 30 dias.
