Modelo de auditoria de Prontuário Anestésico e Qualidade.

O que o documento precisa ter

Contexto auditoria · obrigatório

Finalidade e contexto da auditoria (ex: M&M, acreditação, revisão periódica) e tipo de procedimento auditado

Auditoria prontuário CFM · obrigatório

Avaliação do cumprimento dos itens obrigatórios do prontuário conforme Resolução CFM 2.174/2017 (pré-anestésico, intraoperatório, SRPA e alta)

Lacunas prontuário

Inconformidades, omissões ou lacunas documentais identificadas no prontuário ou null se completo

Indicadores qualidade · obrigatório

Análise dos indicadores de estrutura, processo e resultado segundo Donabedian / AQI / NACOR

Análise evento adverso

Classificação do evento adverso (near miss, menor, moderado, grave, sentinela) e status de notificação (NOTIVISA/VIGIMED/institucional) ou null se não houver evento

Causa raiz rca

Análise de Causa Raiz (5 Whys, Ishikawa, modelo de Reason/HFACS) e plano corretivo ou null se não aplicável

Reunião mm

Resumo de discussão em Reunião de Morbidade e Mortalidade, lições aprendidas e ações de melhoria sistêmica ou null

Conformidade anvisa rdc36 · obrigatório

Status de conformidade com o Programa Nacional de Segurança do Paciente (ANVISA RDC 36/2013) e 6 metas internacionais

Acreditação e aims

Requisitos de acreditação (ONA/JCI) e uso/auditoria de sistemas eletrônicos AIMS ou null

Auto auditoria e recomendações · obrigatório

Plano de ação, recomendações institucionais, auto-auditoria e oportunidades de desenvolvimento profissional

Codificação CID

Códigos CID-10 / CID-11 relacionados a intercorrências ou procedimentos anestésicos (ex: T88, Y65, Y69) ou null

Texto documento · obrigatório

Texto completo do relatório de auditoria e qualidade anestésica, pronto para impressão ou inclusão em prontuário, sem cabeçalhos ou dados de identificação