Modelo de sOAP - Demanda Espontânea APS
Evolução SOAP para atendimento de demanda espontânea na Atenção Primária, pronta para o e-SUS PEC com CIAP-2 e CID-10.
Para medicina
O que o documento precisa ter
- Subjetivo · obrigatório
- Seção Subjetivo (S): queixa principal, tempo de evolução, HMA, comorbidades, medicações em uso, alergias, hábitos e vulnerabilidades.
- Objetivo · obrigatório
- Seção Objetivo (O): sinais vitais, dados antropométricos, exame físico dirigido e exames complementares informados.
- Avaliação · obrigatório
- Seção Avaliação (A): hipótese diagnóstica, codificação CIAP-2 e CID-10, diagnósticos diferenciais e considerações de Prevenção Quaternária (P4).
- Plano · obrigatório
- Seção Plano (P): conduta terapêutica, prescrições (priorizando Farmácia Popular), orientações de estilo de vida, plano de retorno e encaminhamentos.
- Ciap2
- Código e descrição do CIAP-2 correspondente.
- Cid10
- Código e descrição do CID-10 correspondente.
- Red flags
- Sinais de alarme clínicos ou sociais identificados, ou indicação explícita de ausência de red flags.
- Indicador q aps
- Indicador de qualidade da Atenção Primária impactado (Portaria GM/MS 3.493/2024), se aplicável.
- Texto documento · obrigatório
- Texto completo da evolução SOAP formatado para colar no e-SUS APS PEC, sem identificação do paciente ou do médico.