Modelo de esketamina Nasal: TCLE e Justificativa TISS
Estrutura indicação clínica, TCLE, protocolo de aplicação e justificativa TISS para esketamina nasal em depressão resistente.
Para medicina
O que o documento precisa ter
- Classificação cid10 · obrigatório
- Código CID-10 do episódio depressivo grave
- Trd confirmada · obrigatório
- Indica se os critérios de depressão resistente (>= 2 antidepressivos falhos em dose e tempo adequados) foram confirmados
- Avaliação trd · obrigatório
- Resumo da avaliação de TRD, incluindo diagnósticos, escalas e histórico de tratamentos prévios falhos
- Contraindicações verificadas · obrigatório
- Descrição do rastreio de contraindicações absolutas e relativas efetuado
- Exames pré esketamina · obrigatório
- Relação dos exames laboratoriais e complementares solicitados ou checados pré-tratamento
- Tcle esketamina · obrigatório
- Texto estruturado do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido específico para o uso de esketamina nasal
- Posologia protocolo · obrigatório
- Detalhamento das fases do tratamento (aguda, continuação, manutenção) e antidepressivo oral concomitante
- Monitorização pós dose · obrigatório
- Protocolo de observação de 2 horas pós-dose, aferição de PA e critérios de alta com acompanhante
- Justificativa TISS · obrigatório
- Carta formal de justificativa médica para o plano de saúde baseada na DUT 27 ANS, Lei 14.454/2022 e ADI 7.265 STF
- Texto documento · obrigatório
- Documento clínico completo formatado para impressão, contendo indicação, TCLE, protocolo e justificativa TISS